李君久医生的科普号

阑尾位于右髂窝部，形似蚯蚓，是细长的盲管结构。阑尾特殊的解剖构造使其易发生管腔阻塞和细菌入侵，引起急性或慢性炎症。急性阑尾炎（acute appendicitis）是最常见的外科急腹症，发病率约1：1000，以青年患者居多，男女发病率之比约2~3：1。急性阑尾炎最常见的症状为腹痛，因病情不同，个体差异很大。典型症状是转移性右下腹痛，即开始腹痛始发于上腹，逐渐移向脐部，最后局限于右下腹，约70%~80%的病人有此特点。常见症状有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状,还可出现发热、心率增快等感染中毒表现。查体可以发现右下腹部压痛、腹壁肌肉紧张等。借助于抽血化验、腹部超声和（或）CT等检查，通常可以作出临床诊断，但许多急性病症与急性阑尾炎表现相似，如急性胃肠炎、泌尿系统结石、妇产科炎症等，在临床实践中需仔细鉴别诊断。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，均应早期施行阑尾切除术。目前主要有传统开腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA术）。传统的开腹阑尾切除术是腹部外科最基本的手术之一，在右下腹部做一长约4-6cm的手术切口，切开腹壁进入腹腔后寻找到阑尾后将其切除，因个体差异，手术难易程度相差很大，特别肥胖患者或寻找阑尾困难的病人常需要延长切口，术中发现阑尾异常时，由于切口小，暴露的手术野有限而影响进一步的探查，且术后发生切口感染（约30%）、脂肪液化的机率多。腹腔镜阑尾切除术在很大程度上克服了传统手术的弊端，能够全面探查腹腔，尽可能地发现腹腔内的病灶，并在此基础上进行治疗，从而大大提高疾病的诊断和治愈率。自1983年开展以来，目前其优越性得到越来越多的认同和推广。腹腔镜阑尾切除术的适应证与传统手术相似：（1）急性阑尾炎是最主要的适应证，包括单纯性、化脓性及穿孔性阑尾炎等（3）右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者；（4）慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。术前慢性右下腹痛的病因很难明确，可通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除； （5）早期妊娠合并阑尾炎患者。禁忌证主要包括有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者；严重心肺功能障碍、凝血功能障碍者和其他不适合腹腔镜手术或阑尾切除术的情况。近年来随着技术的进步，以往的禁忌症也可通过腹腔镜阑尾切除术进行。按穿刺口数量，目前主要有三孔法、两孔法、单孔法，目前主要采取三孔法，医师通过脐部和下腹部的5mm或10mm的穿刺孔即可完成手术操作。腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术相比有其不可否认的优点：（1）创伤小，疼痛轻，一般不需注射止痛剂；（2）术后肠道功能恢复快，住院时间短，一般术后2-3天即可出院；（3）手术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尢其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法；（4）术后并发症的发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均低于传统手术；（5）腹壁切口疤痕更小，更符合患者对审美的需要。腹腔镜阑尾切除术使现代医学科技与传统外科技术相融合，给外科医生提供了一种新的方法，正确应用可以更好地为病人服务，相信会越来越多的应用于临床。

脾是人体重要的免疫器官，具有造血、储血、滤血和免疫功能。脾的原发疾病多为继发性病变，如门静脉高压症时的脾肿大。外科治疗主要采用脾切除术。脾切除术主要的适应症有外伤性脾破裂；门静脉高压症脾功能亢进；脾原发性疾病或占位性（如肿瘤、脓肿）病变；造血系统疾病如免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、地中海贫血、白血病、霍奇金病）等。目前主要有开腹脾切除术和腹腔镜脾切除术。开腹脾切除术已于19世纪初用于治疗血液系统疾病，是经典的外科手术，一般采用左上腹较长的切口，存在手术创伤大、术后并发症多、住院时间较长的不足之处。相比开腹手术，腹腔镜脾切除术(1aparoscopic splenectomy，LS)具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等特点。1991年Delaitre等医师完成了世界首例腹腔镜脾切除术，国内于1994年开展了该项技术，经历十余年的发展，它已成为治疗血液性疾病、脾脏良性肿瘤等行脾切除术的首选术式。腹腔镜脾脏切除术的适应症主要有：1.需行脾切除治疗的血液疾病：如特发性血小板减少性紫癜（ITP），效果与开腹手术相似，术后恢复快。2.脾良性占位病变：如脾错构瘤、多发性囊肿等；3.脾损伤：闭合性腹部损伤脾破裂；4.门静脉高压症脾功能亢进：轻、重度脾大病人等。禁忌症主要包括：脾恶性肿瘤、巨脾、既往上腹部手术史、严重心肺脏器功能障碍等。随手术经验积累和器械的更新，腹腔镜脾切除适应症不断扩大，如经验丰富的腹腔镜外科医师完成肝硬化、门静脉高压症、继发性脾功能亢进的巨脾患者。现阶段腹腔镜脾切除术主要如下3种术式：(1)完全腹腔镜下脾切除术：在腹部做3-5个长约5或10mm的穿刺孔即可完成全部腹腔镜下操作。(2)腹腔镜辅助脾切除术：在左肋缘下做6—8 cm切口进腹腔，直视下处理脾蒂，其余步骤同全腹腔镜脾切除术。(3)手助腹腔镜脾切除术。(3)手助腹腔镜脾切除术由脐部戳孔置入腹腔镜，在于上腹正中剑突和脐之间行一切口，术者借助特制腹腔镜装置完成脾切除。（4）机器人辅助的腹腔镜脾切除术，具有图像稳定、操作精细的特点。腹腔镜脾切除的并发症与传统的开腹脾切除基本相同，如出血、感染、腹腔脏器损伤。但其具有开腹手术不可比拟的优点：创伤小、恢复快、切口美观的优点。腹腔镜脾切除术已被众多多腔镜外科医师所掌握，相信随着经验的不断积累和，手术的安全性将大大增加，腹腔镜技术的优越性将得到进一步体现。

门静脉高压症是由门静脉血流受阻、血液淤滞导致门静脉压力增高而引起脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉张和呕血、腹水等一系列临床症状。门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉组成，门静脉系和腔静脉系之间有主要有四大交通支，即食管、胃底、直肠肛管、前腹壁和腹膜后四大交通支。按阻力增高部位分为肝前性（如肝外门静脉血栓）、肝内性（如肝炎肝硬化）和肝后性（如巴德-吉亚利综合症）等，国内门静脉高压症多由肝炎肝硬化所致。通常门静脉压力为13-24cm水柱，门静脉高压患者的静脉压力可达30-50cm水柱。门静脉高压可导致一系列的临床表现：1.脾肿大和脾功能亢进，脾呈淤血性肿大，巨脾患者脾脏可达脐以下，脾亢则表现为三系细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少。2.交通支扩张：如食管静脉曲张导致门静脉高压型胃病，脐旁静脉曲张导致腹壁静脉曲张，直肠静脉丛曲张导致痔等，3.腹水，严重患者可发生肝性脑病。辅助检查可发现血细胞计数减少（白细胞＜3*10e9L、血小板＜10-80*10e9/L）、肝功能异常（转氨酶升高，白蛋白降低），食管钡餐X线可发现食管曲张静脉呈“蚯蚓样”改变，腹部超声/CT可发现腹水、肝脏大小密度异常。门静脉高压症的严重并发症有食管胃底静脉曲张出血，一旦发生，病情危急，严重者迅速引起休克死亡，首次发作的死亡率高达30％～50％。。外科干预主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。外科术式主要为门体分流术或以脾切除为主的断流术。传统开腹手术治疗肝硬化门静脉高压症历史悠久，需在腹壁做长约15cm切口，但其对患者损伤大，术后切口疼痛明显、并发症多、术后恢复慢、美容效果差等缺点。随着腹腔镜技术的快速发展和器械革新，腹腔镜为治疗肝硬化门静脉高压症提供了新的治疗手段。世界上首例腹腔镜脾切除术在1991年在澳大利亚成功开展，国内首例1994年开展，现在腹腔镜脾切除术已成为血液病、脾脏良性肿瘤、外伤性脾脏疾病行脾切除术的首选术式，随着医师技术水平的提高及腹腔镜设备的完善，微创腹腔镜手术已在门静脉高压症外科治疗领域广泛开展。腹腔镜脾切除术的适应证与传统开腹脾切除术大致相同，主要有①肝硬化门静脉高压症伴有脾功能亢进；伴不同程度的食管胃底静脉曲张，对有选择性的巨脾患者亦能通过腹腔镜完成切除。②无严重腹部手术、心肺脑肾疾病或难以纠正的凝血功能障碍。手术禁忌证有：①明显的脾周围炎及脾周围粘连；②食管胃底血管明显扩张；③ChildC级；④顽固性腹水等。腹腔镜脾切除手术方式可分为：①完全腹腔镜脾切除手术：通过腹壁3-4个小的穿刺孔进行，国内门静脉高压症的脾多为巨脾、质地脆、视野显露不容易，对手术技术和器械要求高。②免气腹装置辅助的腹腔镜脾切除术：利用免气腹装置机械性的提拉或拱起前腹壁来代替气腹形成腹腔镜手术所需的空间，能避免气腹所致的并发症，手术较为安全，但造成一定程度的腹壁额外损伤，有尚装置的进一步发展。③手辅助腹腔镜脾切除术：通过手辅助器械(hand—port)将手伸入腹腔协助手术，术者可以直接触摸腹内脏器，恢复传统的手感，可以直接察觉腹腔镜难以察觉的微小病变，进而降低手术的难度和风险。手助腹腔镜脾切除技术扩大了腹腔镜适应证，使其由原来的只适用于原发血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血、脾肿瘤扩大等扩大到各类脾切除，甚至可以完成门静脉高压的巨脾切除加门奇静脉断流术，使脾巨大易碎、出血难以控制等问题迎刃而解。腹腔镜手术的并发症基本同开腹手术，如出血、感染、肝功能受损、术后门静脉形成等。术后处理也基本同于传统开腹手术。研究已经表明腹腔镜手术与开腹术比较对机体创伤少、炎症和免疫反应轻、术后胃肠道及机体康复较快等优点，利于肝硬化患者术后恢复。多数肝硬化门静脉高压症患者术前肝功能代偿能力不足，术中易出血且多伴有巨脾，经验丰富的医师操作可增加手术的安全性。总之腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术是逐渐成熟的高级腹腔镜手术，较开腹手术对身体创伤小、并发症少、康复快、术后生存质量高等优势，其独特的技术优势、微创和美容特点也将会被越来越多的医生和患者所接受。随着经验的积累和器械的改进，腹腔镜治疗门静脉高压症将会进一步推广和完善，

胃癌（gastric canrcinoma）是我国最常见的消化道恶性肿瘤，我国每年新发胃癌病例约40万，死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的23．02％，居各类癌症死亡的第1位。胃癌好发年龄在50岁以上，男性多见。胃癌的诱发因素众多，如地域环境及饮食生活因素（如沿海地区、长期食用盐腌食品、吸烟）、幽门螺杆菌感染、癌前病变（如胃息肉、腺瘤、粘膜上皮重度异性增生）、遗传和基因改变等。依肿瘤发生部位可分为胃窦癌、胃底癌、胃体癌等。按照肿瘤侵犯程度的不同可分为早期、中期、晚期胃癌，后二者统称为进展期胃癌。胃癌可直接浸润胃壁及腹腔组织、沿血液系统向身体其它部位播散转移（如肝、肺、骨骼转移）、腹膜播散转移、淋巴转移等。早期胃癌常无特异性症状，随肿瘤进展可出现较明显症状，如疼痛、消瘦、恶心、呕吐、呕血、贫血、黑便、腹部包块，晚期病人可出现营养不良、恶病质。通过X线钡餐、纤维胃镜与组织活检、腹部超声、螺旋CT、肿瘤标记物检测（如ＣＥＡ、ca199）等检查可以发现胃癌。胃癌的诊治强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。手术切除是胃癌的主要手段，也是目前可能治愈胃癌的唯一方法。由于我国胃癌患者发现时多为中晚期患者，胃癌根治术后的5年生存率约30%左右。手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两大类。根治性手术原则要求整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，同时重建消化道。根治性手术根据肿瘤部位、进展程度、临床分期而定，如早期胃癌可行开腹或腹腔镜胃部分切除术。当原发病灶无法切除时可行姑息性胃切除术或为减轻因梗阻、穿孔等并发症而行的各种短路手术，如胃空肠吻合术。1881年Billoth医生施行世界首例胃癌切除术，胃癌的外科治疗已发展120余年。传统的开腹手术方法需要在腹壁行一长约10-15cm的切口，医生在直视下进行各种操作，能够良好暴露术野。传统开腹手术技术成熟、积累经验较多，仍是目前手术治疗的主要手段，但开腹手术由于操作范围及腹部切口常较大，存在手术创伤大术后切口疼痛、感染、住院时间较长等缺点。随着现代治疗理念及医学器械技术的进步，目前腹腔镜技术在胃肠肿瘤治疗领域得到较大发展。外科医生利用腹腔镜和电视摄像机，将腹腔情况显示在电视屏幕，并使用特制器械通过腹壁穿刺口进行手术操作，从而能避免较大的腹壁切口，手术创伤降低。1994年，日本Kitano医生首次使用腹腔镜治疗早期胃癌并取得满意疗效，此后以腹腔镜胃癌根治术为代表的微创胃癌治疗在世界范围内得到广泛开展，我国已积累较多的经验。腹腔镜胃癌根治术同样遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，即：（１）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（２）肿瘤操作的非接触原则；（３）足够的切缘；（４）彻底的淋巴结清扫。腹腔镜胃癌根治术较传统手术有以下优势：（１）创伤小、术后恢复快、美观；（２）对患者免疫功能影响小；（３）超声刀的良好凝固作用能减少淋巴结清扫过程中肿瘤细胞自淋巴管的脱落，是根治早期胃癌及部分进展期胃癌安全可行的手术方式。同时具有术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等微创外科优点，发达国家如日本已推荐腹腔镜胃癌根治术做为早期患者的标准治疗方案之一。按腹腔镜技术分类．腹腔镜胃癌根治术分为完全腹腔镜胃癌根治术、手辅助腹腔镜胃癌根治术和腹腔镜辅助胃癌根治术3种术式。①完全腹腔镜下胃癌根治术：全部操作可在腹腔镜下进行，对术者技术和器械要求高，对患者创伤最小。②手辅助腹腔镜胃癌根治术：是与传统开腹手术相结合，术中腹壁开一个小切口，通过专用装置，手术医师将手伸进腹腔，术者可以用手探查内脏、止血、进行淋巴结清扫等，降低了手术难度，③腹腔镜辅助胃癌根治术：腹腔镜监视下完成大部分手术操作，最后通过腹壁一个小的辅助切口，将胃肠管拖出腹腔行切除吻合。现在应用最多的是腹腔镜辅助下的胃癌手术，体现了微创的优越性和胃癌根治手术的有效性。 相比传统开腹手术，目前腹腔镜胃癌根治术临床优势主要体现在如下几点：（1.）腹腔镜胃癌根治术具有术后近期效果好、切口小、术后恢复快、住院时间缩短的特点，对患者的免疫功能影响小，有利于提高患者术后生活质量。（２）近年众多研究表明腹腔镜技术上能达到与开腹手术一样的足够切缘和淋巴结清扫，用于治疗早期及进展期胃癌安全、有效，并达到根治效果。随着腹腔镜胃癌根治术的规范与技术的进一步发展成熟，腹腔镜胃癌根治术必将在胃癌的外科治疗中得到更多的应用。

结直肠癌是胃肠道常见恶性肿瘤，以41-65岁发病率高。据统计，2005年我国结直肠癌发病率和死亡率均居第5位，部分地区高居发病率第3位。结直肠癌发病与环境因素（饮食、肠道细菌、化学致癌物质）、内部因素（基因变异）、癌前病变（腺瘤、溃疡性结肠炎）等有关。年龄大于40岁、直系亲属有结直肠癌病史、既往有癌症史或肠道腺瘤息肉、大便潜血阳性或有如下临床表现（粘液血便、慢性腹泻、便秘、慢性阑尾炎及精神创伤史）的人群为高危人群。早期结直肠癌常无特殊症状，进展期可表现为排便习惯与粪便性状改变（腹泻、粘液大便、大便带血）、腹痛、腹部肿块、肠梗阻（肛门停止排气排便）、乏力、贫血、消瘦等。直肠指诊能触及直肠内肿块，辅助检查可发现肿瘤标记物（CEA、CA19-9等）升高，彩超/CT/MRI可显示腹腔肿块及肿大淋巴结，纤维结肠镜则能直观地发现结直肠内肿瘤并可通过病理活检确诊。结直肠癌的诊治强调早期诊断和以手术为主的综合治疗，手术切除是迄今最主要和最有效的方法。DucksA、B、C期结肠癌根治性手术的5年生存率可达80%、65%、30%。结直肠癌根治术可选择传统开腹手术和腹腔镜结直肠癌根治术。传统的开腹手术需在腹壁做一长约10-20cm的切口，腹腔内直视下切除肿瘤，是经典的治疗手段，但存在不足之处，如切口较大易加重腹壁损伤、腹腔脏器长时间暴露空气中易造成内环境紊乱、术后切口疼痛感染发生率等均不利于术后恢复。近年来腹腔镜手术已逐步应用于临床：1991年美国医生Jacobs开展世界首例腹腔镜结肠切除，是结直肠外科里程碑式的手术。1993年英国医生GuiUon等报道59例腹腔镜结直肠癌手术的经验，证明腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性。目前在欧美的一些国家应用腹腔镜进行结直肠切除手术已达到10％的比例。国内亦成功开展该术式十余年，已成为腹腔镜胃肠道外科中成熟术式。腹腔镜手术和开腹手术同样遵循肿瘤外科手术本原则，包括强调肿瘤及周围组织的整块切除、肿瘤操作的非接触原则、足够的切缘、彻底的淋巴结清扫。结肠癌依肿瘤部位可行右半结肠、横结肠、左半结肠和乙状结肠切除等。我国直肠癌多发生于直肠中下段，经典的术式包括经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）和经腹直肠癌切除术（Dixon术）。近年直肠癌手术强调直肠全系膜切除(total meaoreetal excision，TME)，使术后局部复发率已明显降低。腹腔镜TME术相比开腹手术具有以下优势：对盆筋膜脏壁两层间隙的判断和入路的选择更为准确；腹腔镜对盆腔自主神经丛的识别和保护作用更确切；超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。腹腔镜手术适应证与传统开腹手术类似，包括各部位结直肠恶性肿瘤。伴随技术进步，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。手术禁忌证主要包括肿瘤直径大于6cm和(或)与周围组织广泛浸润、腹腔严重粘连、严重心肝肺肾等疾患而不能耐受手术者等。腹腔镜结直肠癌的手术种类主要有：(1)腹腔镜右半结肠切除术；(2)腹腔镜横结肠切除术；(3)腹腔镜左半结肠切除术；(4)腹腔镜乙状结肠切除术；(5)腹腔镜直肠前切除术；(6)腹腔镜腹会阴联合切除术等。目前腹腔镜手术方式包括：(1)全腹腔镜结直肠手术：肠段的切除和吻合均在腹腔镜下通过吻合器或直接缝合完成，对器械和技术要求高，一般需腹部4个戳孔，必要时可延长腹部戳孔至3—5cm ，近几年亦有医师成功进行经脐单孔腹腔镜结直肠癌根治手术。(2)腹腔镜辅助结直肠手术：肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成，为目前应用最多的手术方式，辅助切口一般4-6cm，(3)手助腹腔镜结直肠手术：腹腔镜操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作，该术式增加术者的触感，利于术中判断。腹腔镜结直肠癌根治术后处理基本同一般的开腹手术，包括密切观察患者生命体征、维持水电解质酸碱代谢平衡。给予抗生素防治感染、持续胃肠减压至肠道功能恢复等。腹腔镜手术并发症除其特有并发症(皮下气肿、高碳酸血症、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等)外，其余与开腹手术基本相同，如出血、吻合口漏、腹腔其他脏器损伤等。研究已表明随技术经验积累，腹腔镜手术并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血量等已相当甚至优于开腹手术，随手辅助技术的适当运用，中转开腹率也得以降低。 目前众多研究已表明腹腔镜结直肠癌手术较传统开腹手术具有如下优点：1.手术的安全性高，2减轻术后疼痛、手术应激反应、肠麻痹，促进术后康复、缩短术后住院时间，3.肿瘤根治性效果与开腹手术无明显差异，4.微创和美容的技术优势更为突出。相信随着手术技术的成熟和器械进步以及对腹腔镜无瘤原则的理解，腹腔镜结直肠癌切除术也会被越来越多的医生和患者所接受。

甲状腺位于喉结下方，主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素，维持人体生长发育和新陈代谢。甲状腺疾病多见于女性患者，40岁以上女性中约有20％患有甲状腺疾病，如甲状腺结节、甲亢、肿瘤等。因临床症状隐匿，很多患者并不知晓病情，随着甲状腺疾病发病率上升，需要外科手术治疗的患者日益增多。传统的甲状腺切除术可以有效治疗甲状腺疾病，但不可避免地在颈部暴露部位永久性留下较长的手术疤痕，瘢痕增生给患者造成很大心理压力，特别是瘢痕体质患者，因此需新的治疗方法来弥补传统手术的不足之处。腔镜甲状腺切除术（Endoscopic thyroidectomy）是近年开展的新手术方法，1996年美国Gagner医师完成世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术，1997年Hussher医师完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，美容效果满意，国内于2001年开展了首例腔镜甲状腺手术，距统计国内已愈200多家医院每年实施数千例腔镜甲状腺手术。腔镜甲状腺手术在治愈疾病的基础上，同时把手术切口缩小隐蔽，它将切口设在隐蔽部位或天然皮肤皱褶，如腋窝、胸前、锁骨下方等，加上衣物遮盖，美容效果良好，符合现代人审美要求。术中屏幕监视系统，能清晰显示甲状腺周围组织血管、神经等重要解剖结构，很大程度上避免意外损伤。一般认为腔镜甲状腺切除术的主要适应证为：①甲状腺腺瘤；②甲状腺囊肿；③需手术治疗的结节性甲状腺肿（单个或多个，最好直径小于5cm）；④孤立性的毒性甲状腺结节；⑤低度恶性的甲状腺癌。手术禁忌症主要有：①以往颈部有手术史；②巨大甲状腺肿块（直径大于5cm）；③）恶性肿瘤伴广泛淋巴结转移。手术相对禁忌症：①以往有颈部放射治疗史；②甲状腺炎；③甲状腺机能亢进。随着经验积累和技术进步，腔镜甲状腺的适用范围正不断扩大，如甲亢、巨大甲状腺肿患者。现阶段腔镜甲状腺主要术式有：①腔镜辅助甲状腺切除术：在胸骨上窝作一个小切口，置入腔镜和手术器械进行手术，术后在胸骨上窝留有小的切口疤痕。②经颈部入路的腔镜甲状腺手术：在颈部置3～4个2-10mm的穿刺口进行手术，适合甲状腺小且表浅的良性结节或小肿瘤，术后颈部疤痕相对分散。③经锁骨下入路腔镜甲状腺切除术：切口位于患侧锁骨下方，术后在锁骨下方留有分散的瘢痕，有一定的隐蔽性；④经腋窝入路的腔镜甲状腺切除术：将切口隐藏至腋下，适用于单侧甲状腺良性肿瘤，美容效果较好；⑤经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术：1998年应用于临床，是目前理想的方法，临床应用最多，术后仅在乳沟和双侧乳晕处留有各约1cm的瘢痕，尤其适宜年轻女性患者。和传统手术一样，腔镜甲状腺术后并发症有如颈部皮肤紧张感、皮下气肿、出血、喉返神经损伤、甲状腺功能减退等。经验丰富的手术医师和规范熟练的操作技巧可以有效避免术后并发症的发生。腔镜甲状腺手术是对甲状腺手术的一种革新和进步，符合微创理念和现代审美要求，相信随着临床应用的深入、手术技术的熟练以及腔镜器械的改进，腔镜甲状腺手术将进一步微创化和得到广大患者的欢迎。

急腹症是以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾病。外科急腹症病因有炎症性、穿孔性、出血性、梗阻性、外伤性等，发病快、进展快、变化多、病情重，若不及时诊治可导致严重后果。由于急腹症表现多样和治疗的紧迫性，临床仍有很多不典型患者难以获得明确诊断，容易造成误诊，据报道急性阑尾炎误诊率约5％一15％。鉴于急腹症主要是腹腔内病变，术前医生仅凭肉眼难以透过腹壁发现腹腔内病变，开腹手术有时只能探查切口附近的脏器，容易遗漏腹腔其它病变，因此传统开腹手术存在一定局限性，需新的诊疗技术做出全面的诊断和治疗。近年来腹腔镜诊疗技术临床应用广泛。外科医生将特制器械通过腹壁的穿刺口进入腹腔，将腹腔情况清晰显示在电视屏幕和摄像机上，一方面能观察病变器官和损伤部位，另一方面根据情况作对应治疗，具有B超、CT、MRI等辅助检查所不能比拟的优势，对急腹症的诊断具有创伤小、腹内视野开阔清晰、治疗迅速的优点，可提高诊断正确率，据文献报道腹腔镜用于急腹症检查中确诊率达90％一100％。腹腔镜探查同时还能完成腔镜下手术，如腹腔镜阑尾切除术、穿孔修补术等。目前一般认为腹腔镜探查术的适应症为：①具有剖腹探查的指征；②血流动力学相对平稳；③通过常规手段不能明确诊断。此外还可以行动态腹腔镜检查和治疗。 腹腔镜探查对常见急腹症的举例应用：1.急性阑尾炎：是外科最常见急腹症，临床表现多样，由于缺乏特异性诊断方法，不典型病例常会干扰医师临床判断，对不典型病例做及时腹腔镜探查可提高确诊率，同时可观察有无妇科疾病及肠道憩室炎性疾病，避免不必要的大探查切口或延长切口。2.消化性溃疡穿孔：临床诊断相对容易，当膈下游离气体不明确需鉴别其他急腹症或拟行穿孔修补术时可考虑腹腔镜探查，探查可见腹腔内消化液溢出、食物残渣、网膜移位等，并可行腹腔镜下修补治疗。3.急性胆囊炎：多数急性胆囊炎临床诊断并不困难，个别不典型病例需与其他疾病鉴别时可考虑应用。探查时见胆囊充血水肿等急性炎症表现，并可行腹腔镜胆囊切除术， 4腹部闭合性损伤：对难以确定有无脏器损伤时，盲目的剖腹探查术会增加病死率和并发症的发生率。腹腔镜探查借助脐缘的穿刺口全面观察腹腔情况，帮助明确损伤的准确部位，确认损伤的器官有无活动性出血，能避免了一些不必要的剖腹探查。总之腹腔镜检查对急腹症特别是不明原因的急腹症，具有安全性高、准确性高、并发症少、手术死亡率低的特点。在完成腹腔镜诊断的基础上，部分急腹症可通过腹腔镜完成后续手术治疗，即使需中转开腹手术，亦可选择一个理想的手术切口，避免大的探查切口。而对于非手术治疗疾病，更避免了不必要的剖腹探查术，在临床中具有独特的应用价值。

肝脏是人体最重要的新陈代谢器官。许多结石、肿瘤性疾病需外科手术治疗。经典的开腹肝切除术实践时间长、技术经验成熟，但手术创伤较大、住院时间较长、患者术后恢复缓慢。随医学技术进步，需要新的技术方法弥补传统肝切除术不足之处。腹腔镜技术体现了现代外科的微创治疗理念，已成功在临床实践。1991年Reich医生首次使用腹腔镜切除肝脏边缘的良性肿瘤，1993年Wayand医生首次尝试腹腔镜下肝癌切除并获得成功，我国于1994年开展腹腔镜肝癌切除术，现经近20年的发展，腹腔镜肝切除术（Laroscopic Hepatectomy，LH）已逐渐开展于现代肝脏外科。因肝脏功能和解剖的复杂性、肝脏病变的特性，腹腔镜手术适应症和操作技术要求高。目前LH的适应证不断扩大，即由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病。目前一般认为腹腔镜肝切除术适应症为：①病变位于肝脏Couinaud分段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、V、Ⅵ段是LH的最佳适应证，左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；②良性病变最好不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm，病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准；③肝功能Child B级、无其他脏器严重器质性病变、肝脏代偿功能满意等。LH的禁忌证主要有：①病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血；②肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；③腹腔粘连严重、严重肝硬化和门静脉高压者；④肝功能分级Child C级，或其他重要脏器功能不全；⑤肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离。腹腔镜肝切除术需在上腹部放置4—6个直径5—12mm腹壁穿刺通道。操作器械有超声刀、全频超声乳化吸引刀(CUSA)等。主要操作步骤与开腹手术类似，包括腹腔探查，定位和切除病变，可借助术中超声协助判断肿瘤切除的可能性和手术方案。腹腔镜手术方式可分为:①完全腹腔镜肝切除 (total laroscopic hepatectomy，TLH):全部过程均在腹腔镜下完成，切口及创伤最小，手术难度大，技术要求高。②手辅助腹腔镜肝切除(hand-assisted laparoscopic hepatectomy，HALH)：在腹部作一切口，通过特制手助装置(HandPort)进入一只手来帮助手术操作，引入了手的触觉帮助，加快手术速度，降低手术难度，能及时控制术中出血、避免气体栓塞的发生。③辅助腹腔镜肝切除(assisted laroscopic hepatectoly，ALH)：分两个阶段进行，前一阶段在完全腹腔镜下进行探查、游离、分离，后一阶段于合适的部位作一切口，在开腹状态下切除肝脏病变，此技术利用了腹腔镜放大及视野的优势，缩小传统手术切口。腹腔镜手术并发症同开腹手术基本一样，如出血、感染、胆瘘、肠粘连、肝功能损伤等。腹腔镜特有的并发症，如穿刺损伤（肠管和腹腔血管损伤）、二氧化碳蓄积症。已有研究表明LH的出血量、输血率、并发症发生率、死亡率与开腹肝切除(open hepatectomy，0H)相当，在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、患者满意度等方面明显优于OH。当然腹腔镜肝切除术存在一定不足之处，如器械费用相对昂贵、创面出血有时难以控制、受腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变（如肝尾状叶、肝膈面的上面和后面等）施行LH受限。LH治疗良性疾病的疗效已得到认可，但对LH治疗恶性疾病的安全性和远期疗效目前存在一定争议，注意无瘤操作技术、降低气腹压力、规范应用标本袋等措施可以有效降低肿瘤种植和转移的几率。LH较传统开腹手术已显示了优势并得到很大发展，相信随着技术的不断成熟和器械的不断改进，LH将有广阔的应用前景。

胆总管结石是胆道系统常见病和多发病，包括原发性和继发性结石。原发性结石主要是胆色素或混合性结石，继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管所致。约15％-18％的胆囊结石患者合并胆总管结石，当结石合并感染、梗阻时可出现腹痛、寒战高热、皮肤黄染等表现。胆总管结石治疗以手术为主，手术原则为解除梗阻、通畅引流和控制感染。目前主要手术方法有：①胆总管切开取石、T管引流术，可以采用开腹或腹腔镜途径进行。②胆肠吻合术，适用于严重胆管病变。③经内镜Oddi括约肌切开取石术（endoscopicsphincterotomy，EST)。传统的开腹胆总管探查取石+T管引流术手术创伤大,对胆囊结石并较大的胆总管结石者，也难以通过ERCP下将结石取出，EST需切开十二指肠乳头括约肌，存在并发十二指肠穿孔、胰腺炎及反流性胆管炎的风险。随腹腔镜技术的开展，腹腔镜胆总管探查术已应用于临床，20世纪90年代Fletcher及Stoker等医师报道了腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术及腹腔镜下胆总管切开手术治疗胆总管结石的经验，国内也于1992年开展该术式，目前腹腔镜技术，应用范围的不断扩大，腹腔镜胆总管切开探查取石已成为继腹腔镜胆囊切除术（LC术）后又一开展较多的腹腔镜胆道手术。腹腔镜胆道探查术手术指征基本同开腹胆道探查术，主要包括:1）术前检查发现或高度怀疑胆总管梗阻：梗阻型黄疸,胆总管结石,反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。2）术中证实的胆总管病变。。3）术中胆囊结石通过胆囊管进入胆总管等。但并非所有胆总管结石患者均适合行腹腔镜胆道探查术，一般认为术前胆总管扩张超过1cm且胆总管结石数<10枚、结石直径<l cm是合适的适应症，同时需术前检查排除其他禁忌征。腹腔镜胆总管切开取石术通过上腹部3-4个各约5-10mm的腹壁穿刺孔进行，较传统的开腹手术切口微创、美观。腹腔镜主要操作步骤基本等同于开腹手术：若合并胆囊结石，先行腹腔镜胆囊切除术，然后切开胆总管、取石（腹腔镜下直视取石或纤维胆道镜取石）、放置T管。留置T管的目的是引流炎性胆汁．有利于胆道感染控制和便于术后胆道镜检查清除胆道残石。常规开腹手术对腹腔创伤大、T管窦道形成快，一般于术后2周拔除T管，而腹腔镜胆总管手术对腹腔影响小、术后窦道形成缓慢，一般于术后6-8周拔除T管。对于病变轻、一般情况良好者，可行胆总管I期缝合而不需留置T管。腹腔镜手术的并发症基本同开腹手术，如出血、胆漏、胆道残石、胆管狭窄等。相比传统开腹手术，腹腔镜具有以下优点：①视野开阔，图像清晰，方便辨认和分离组织，减少不必要的损伤和出血；②符合微创要求，腹壁切口小可减轻手术对病人造成的创伤及因切口引起的肠粘连的发生，同时减轻对腹腔其他脏器功能的影响，术后水肿轻；③手术应激小、对胃肠道干扰小，肠蠕动恢复较快；④术后疼痛轻，有利提高患者生活质量。总之，腹腔镜胆道探查术较传统开腹手术有诸多优点，在胆道外科的应用前景广阔，也会被更多的医生和患者接受。

胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、息肉样病变、胆囊炎及良性肿瘤，临床以胆石病居多。胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是普外科的常见病和多发病。胆囊结石主要是胆固醇结石,与高脂肪饮食、肥胖、糖尿病、高脂血症等因素有关。40岁以上结石发病率增高，女性多于男性。胆结石临床症状因人而异。多数病人无症状或仅在体检中发现，称无症状性胆囊结石。症状轻者常有上腹饱胀、嗳气、呃逆（“打嗝”），易被误诊为“胃病”。胆结石典型症状为胆绞痛，多于饱餐、进食油腻食物后出现右上腹绞榨样疼痛，同时伴有右肩胛部疼痛，当结石合并感染时可出现急性或慢性胆囊炎，表现为腹痛、发热、恶心呕吐、皮肤巩膜黄染等。根据典型症状，结合血液化验、腹部彩超/CT等检查，诊断一般不困难。 胆囊结石治疗需综合各方面因素制订个体化的治疗方案，如胆囊切除、药物溶石、中医排石、体外冲击波碎石等。手术切除胆囊是目前疗效最为确切的方法，可通过开腹、腹腔镜等多种途径实施。传统的开腹胆囊切除术于1882年由Langenbuch医师开展，通过右肋缘下长约8-10cm切口进入腹腔切除胆囊，小切口法胆囊切除术的腹壁切口略小，术后切口感染、疼痛发生率高，且腹壁长期留有瘢痕。随着技术及器械的进步，腹腔镜胆囊切除术广泛应用于胆石症的治疗。1987年Mouret医生完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术(1aparoseopic choleeystectomy，LC术)，开创了微创胆道外科的新纪元，国内于1991年开展。腹腔镜胆囊切除术是世界上开展最成熟的也是最多的腹腔镜手术，几乎所有胆囊良性疾病均可通过腹腔镜胆囊切除术来完成，是胆囊良性疾病的“金标准”术式。LC术的主要适应症包括：1.有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石；2.有症状的慢性胆囊炎；3.无结石的胆囊外并发症；4.无严重的胆囊萎缩性病变；5.需行胆囊切除的胆囊息肉样病变。随经验积累，其适应症正不断扩大，如急性胆囊炎、肝硬化的患者。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，与经典的开腹手术同样效果确切，并有损伤小、住院时间短、恢复快、术后瘢痕小的优点。LC术有传统四孔法或三孔法（采用脐部、剑突下、锁骨中线、右肋缘下及右腋中线肋缘下穿刺口，一般5mm、10mm大小，）、三孔法、两孔法、单孔法（仅需脐窝的单一穿刺口）和近年应用的经自然腔道手术（体表无瘢痕）等。术者通过借助腹腔镜屏幕和腔镜操作钳完成操作。LC术的术中操作、术后处理和并发基本等同于开腹手术。常见术后主要并发症有出血、感染、胆瘘等。LC其优势主要体现在：l、创伤小、手术时间短。传统手术创伤主要体现在切口，较长的皮肤切口对腹壁组织切割伤大，术中脏器组织持续暴露于空气中，容易造成内环境紊乱。LC术腹壁组织损伤小，术中腹腔相对密闭，无传统开腹切口的切割与缝合，可减轻创伤及对机体内环境影响。2、痛苦轻。切口疼痛会增加患者术后不适，开腹手术切口一般疼痛明显、持续时间长，有时需强力镇痛药物处理。LC术切口小、组织切割少，术后有为轻度疼痛，一般无需镇痛药物。3、胃肠道功能恢复快。传统开腹手术多触及或挤压胃肠道，术后恢复进食时间延长。LC术操作对胃肠道几乎无接触或推压，术后恢复进食时间短，一般术后待麻醉反应消失后即可进食。4、劳动力恢复快。传统开腹手术因切口疼痛及创伤性炎性反应可影响患者劳动力，LC术后一般术后l周至2周即可从事一般体力劳动。5、瘢痕小、远期心理影响小。对传统开腹手术的惧怕和术后瘢痕的担心可增加患者心理负担，特别对审美要求高的现代社会，LC术以其切口瘢痕小而隐蔽显示特有的美容效果。相信随着手术技术的进步及器械设备的改善，腹腔镜胆囊切除术会体现更多的治疗优势，将有更好的发展前景。